委托人姓名：         性别：       年龄：      

住址：                                        

身份证号：                                    

联系电话：                                    
受委托人姓名：        性别：      年龄：      
工作单位：________________________________  ___
住址：_________________________________________

联系电话：                                      

　　现委托        在我与         一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：                                    

                                委托人：

受委托人：

年    月    日