原告：______________________________________________________

被告：______________________________________________________

案由：______________________________________________________

诉讼请求：__________________________________________________

事实与理由：________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

_______________________________________     _______________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_____________________________

此致

_____________人民法院

起诉人：

年    月    日

附：本诉状副本_______份。