原告：______       性别：     民族：     电话：           

住址：____                                    _______    __

身份证号：                                                

（或法定代表人：__________________  职务：___             

委托代理人：________  职务：___    工作单位：______       _

住址：__________________ 电话：_                         __

被告：______       性别：     民族：     电话：           

住址：____                                    _______    __

身份证号：                                                

（或法定代表人：__________________  职务：___              

　　诉讼请求：____________________________                _

　　事实和理由：_________________________                ___

此　致

_____人民法院

　                                    原告人：_______(盖章)

　                                   法定代表人：_____(签章)

　　                                     ___年    月    日