申请人：______________

　　申请人与　　　　　　　 因　　　　　　　一案，已于　　年　 月　 日向你院提起诉讼。现因该案　　　　即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：

事实和理由：_______________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________请求目的：__________________________________________________

　　此致

　　________人民法院

　　申请人：__________

　　____年____月____日